ЧАСТЬ 1
Сегодня я буду говорить от имени недоношенного младенца, который может только невербально дать понять, что ему/ей нужно. Время от времени я также буду выступать в роли защитника интересов недоношенных детей, стараясь помочь вам осознать всю ОГРОМНУЮ ВАЖНОСТЬ тех первых дней, недель и месяцев для способности недоношенного младенца выжить. Я считаю, что исследования однозначно указывают на то, что начало жизни недоношенного ребенка в отделении интенсивной терапии новорожденных определяет его дальнейшую жизнь! Теперь я начну чередовать невербальные сигналы НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА, которые я перевела на язык слов, и свои собственные комментарии как ЗАЩИТНИЦЫ. Термин клиницист относится ко всем членам команды отделения интенсивной терапии новорожденных.
Говоря от имени недоношенного младенца
Как младенец, я рожден, чтобы любить и быть любимым. Проблема возникает сейчас, потому что я родился недоношенным. Знаете ли вы, что среди недоношенных детей, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), 20% впоследствии демонстрируют аутистические черты и другие психопатологии? Почему так происходит?
Как вы можете создать сообщество заботы между командой ОИТН и родителями, чтобы помочь мне избежать развития психопатологических защитных механизмов, которые будут препятствовать моей способности к близким, любящим отношениям с семьей и друзьями на протяжении всей моей жизни? Как вы можете помочь мне избежать использования защитных механизмов, которые мешают моей способности переносить трудности обучения? Если я родился для любви, чтобы любить и быть любимым, то необходимо преобразовать отделение интенсивной терапии новорожденных, чтобы мой опыт стал более явно опытом, который способствует любви, надежной и безопасной привязанности к моим родителям и чувству безопасности. Мое чувство безопасности будет сильнее, если на протяжении всего моего пребывания вы сможете сделать все возможное, чтобы помочь моим родителям оставаться со мной и понимать меня. Также я буду чувствовать себя гораздо безопаснее, если, пока я нахожусь в больнице, у меня будет всего несколько основных медсестер, которые будут хорошо знать, как я общаюсь с родителями и как они относятся ко мне.
Выступление в качестве защитницы интересов недоношенного младенца
Существенно недоношенный младенец требует, чтобы родители были рядом и максимально отзывчиво реагировали на потребности своего ребенка. Полезно поощрять и учить родителей физически участвовать в как можно большем числе процедур, которым вы можете безопасно их научить. Сюда входит кормление, смена подгузников, наблюдение за ребенком, массаж и выполнение всего, что они готовы и способны делать. Чем больше родители чувствуют себя частью команды отделения интенсивной терапии новорожденных, прикасаясь к ребенку, кормя его, массируя, наблюдая за ним и понимая его, разговаривая и напевая ему, а также помогая ему жить, тем более тесной связью они будут с ним связаны! Чувство эмоциональной привязанности к родителям укрепляет волю ребенка к жизни и его борьбу за выживание!! Я знаю это как факт из своего личного опыта. С самого начала жизни недоношенного младенца родители получают пользу от возможности наблюдать как за уникальными сильными сторонами своего ребенка, так и за его трудностями.
Роль специалистов
Одна из лучших педиатрических служб, о которых я знаю, находится в Итальянской больнице в Буэнос-Айресе, где детский психоаналитик доктор Моника Карденал помогает всей педиатрической команде изучать метод Бик по наблюдению за младенцами (Berta and Torchia, 1998). Все члены педиатрической команды учатся наблюдать за мельчайшими деталями взаимного взаимодействия «родитель-ребенок-клиницист», чтобы оценить, что способствует развитию ребенка и какие аспекты взаимодействия «родитель-ребенок-клиницист» необходимо изменить для обеспечения хорошей поддержки чувств участников. Только научившись наблюдать за существенными мельчайшими аспектами взаимного взаимодействия врач-родитель-младенец, врач может развить способность родителей настраиваться на менее отзывчивого, менее здорового и менее физически интегрированного младенца. Недоношенный младенец легко реагирует на воздействия окружающей среды, легче подвергается стрессу и перевозбуждению и требует более тонко настроенной структуры и техник. Родителям также необходимо найти способ взаимодействия с младенцем, который легко теряет организацию. Беатрис Биби (2014) и Дохерти и Биби (2016) в видеороликах Биби на YouTube и в книгах позволяют клиницисту помочь родителям внимательно наблюдать за своими взаимными отношениями с ребенком. Такое терапевтическое вмешательство клинициста, как общение непосредственно с младенцем на «материнском языке» о переживаниях ребенка, а также общение с родителями, сопереживая ребенку, о том, что наблюдается, что вы делаете с ребенком и что собираетесь делать, может способствовать формированию наиболее благотворных, близких и доверительных отношений между младенцем, родителями и клиницистом (Salomonsson: 2014). Например, наблюдающий взрослый, отождествляясь с ребёнком, может сказать: «Ой, мамочка, как мило, ты посмотрела на меня и поговорила со мной. Смотри, мне это нравится!» Или: «Ой, мамочка, я больше не могу пить молоко!, я слишком устал!»
Одна из проблем заключается в том, что родитель может начать вести себя слишком активно, когда ребёнок отводит взгляд. Кроме того, недоношенный ребёнок много спит, и родитель может стать назойливым, если не получает достаточных сигналов и
обратной связи от ребёнка. По этой причине маме и папе нужна помощь в наблюдении за взаимодействием с ребёнком, в том, чтобы сопереживать его переживаниям и пытаться понять его поведение. Разговор с ребенком о его переживаниях помогает родителям замедлить темп и следовать за ребенком, а не вторгаться в его жизнь. Тогда младенец лучше способен поддерживать зрительный контакт с матерью или отцом, а не начинает избегать его.
Кроме того, важно вовлечь как отца, так и мать в создание «колыбели для их внутреннего ребенка», поощряя их обоих внимательно прислушиваться к тому, что чувствует другой. Сосредоточение внимания на помощи матери и отцу в принятии эмоций друг друга поможет им проявить эмпатию и глубоко откликнуться на переживания их новорожденного ребенка, который плохо себя чувствует в больнице.
Один из родителей или родственников должен оставаться рядом с недоношенным ребенком настолько, насколько это возможно. Это означает помощь родителям в создании сообщества заботы вокруг них, чтобы они могли обеспечить постоянный, отзывчивый и внимательный уход за своим младенцем. Кроме того, родителям нужна большая поддержка, чтобы наблюдать за прогрессом своего ребенка и отмечать его, а также помогать друг другу переносить разочарование, когда они его не видят. Нейропсихиатр и психотерапевт Романа Негри (1994) в книге «Новорожденный в отделении интенсивной терапии» описывает пользу от регулярных встреч врача с родителями у инкубатора с их недоношенным ребенком с самого первого дня и выступает за то, чтобы продолжать наблюдать за их ребенком вместе с ними регулярно каждую неделю. Задача профессора Негри — способствовать глубокой идентификации родителей со своим ребенком. Кроме того, она старается быть эмоционально восприимчивой ко всему, что родители чувствуют по поводу переживаний своего младенца. Пройдя обучение методам наблюдения Бик у Марты Харрис (1986), профессор Негри чутко помогает родителям наблюдать за своим ребенком, разговаривать с ним и выражать ему и друг другу свои чувства любви, вины, страха любить ребенка из-за тревоги по поводу его смерти, горе от того, что у них нет того идеализированного ребенка, который существовал в утробе, гнев, когда кажется, что дела идут не так, как надо, и радость, когда ребенок проявляет к ним интерес и они могут заниматься грудным вскармливанием. Эмоциональная восприимчивость клинициста к чувствам родителей имеет решающее значение! Только глубокая восприимчивость к эмоциям родителей позволяет принять, а не заглушить трагические аспекты переживаний как родителей, так и недоношенного младенца. Если врач обеспечивает плоскую сдерживающую поддержку, это заблокирует работу родителей по переживанию скорби о том, что их недоношенный ребенок не находится у них на руках и дома, а находится в инкубаторе [1].
Три метода реагирования клинициста на чувства родителей можно охарактеризовать как плоское контейнирование, выпуклое контейнирование и вогнутое контейнирование
Плоское контейнирование:
● Простое успокоение, предполагающее, что все будет хорошо, и совет родителям не так сильно беспокоиться.
● Использование скорее интеллектуального подхода при описании состояния младенца, а не сопереживания чувствам родителей, когда они слушают медицинскую информацию и учатся участвовать в уходе за своим ребенком.
● Игнорирование того, что, по интуиции родителей, пытается им сказать их ребенок.
Выпуклое контейнирование:
● Создание впечатления, что мать слишком плаксива, слишком тревожна, и критика ее за то, что она видит только негативные аспекты развития ребенка. ● Выпуклое контейнирование также может включать в себя то, что врач создает ощущение «слишком поспешного», «слишком успокаивающего», слишком проповеднического или слишком контролирующего поведения, вместо того чтобы наблюдать и понимать ребенка в сотрудничестве с родителями.
Выпуклое контейнирование может включать в себя передачу катастрофических возможностей, оказывая давление на родителей, заставляя их слишком сильно беспокоиться о том, что может пойти не так с ребенком.
Вогнутое контейнирование:
Чувствительное наблюдение за взаимным взаимодействием между родителями и их недоношенным ребенком
● и обсуждение с ними того, что они считают признаками обнадеживающего взаимодействия между младенцем и ними
● а также принятие чувств родителей по поводу того, что ребенок болен, недоразвит и поначалу не может питаться грудью.
В частности, врач отделения интенсивной терапии новорожденных должен быть эмоционально восприимчивым и принимать
● сильный страх родителей перед привязанностью из-за того, что ребенок может умереть
● скрытую неприязнь родителей к ребенку из-за того, что он «не нормальный», и ● крайнее разочарование и горе родителей из-за того, что ребенка невозможно держать на руках
● и кормить нормально, а вместо этого он живет в отделении интенсивной терапии новорожденных
● чувства перегруженности и даже травмированности родителей в связи с рождением недоношенного ребенка или недоношенных близнецов.
Отзывы родителей: ценность регулярных наблюдений и обсуждений с врачом
Родители отмечали, что испытывали «огромную благодарность за поддержку в этот очень уязвимый период» и считали «очень полезным» наблюдать за ребенком вместе с врачом и иметь возможность делиться как своими собственными наблюдениями, так и замечаниями врача, проявляющего сочувствие. Один из родителей сказал: «В частности, то, что меня поощряли прикасаться к ребенку, до сих пор остается для меня одним из самых важных факторов поддержки и метафорой. Когда мой сын казался «потерянным», я все еще чувствовал и чувствую, что были и есть «отверстия», через которые я могу до него дотянуться [2]».
Другой родитель отметил: «Наличие человека, который помог мне создать пространство для моего сына, думать о нем, фантазировать о наших отношениях, было очень полезно. Метод «кенгуру» имеет много долгосрочных физиологических, когнитивных и эмоциональных преимуществ, и я чувствую себя привилегированным, что могу установить связь гораздо быстрее, держа ребенка кожей к коже».
Использование способности и готовности родителей встретить своего младенца с отзывчивыми, полезными «ритмами взаимности» способствует наилучшему долгосрочному эмоциональному, физическому и когнитивному развитию младенца. Эта поддержка чрезвычайно важна для родителей-новичков, которым нужна поддержка и время, чтобы открыть и развить свои внутренние материнские и отцовские качества. Когда мать потрясена внезапными болезненными обстоятельствами преждевременных родов, ей может быть трудно чувствовать и проявлять любящую, чуткую отзывчивость по отношению к своему недоношенному ребенку, но именно это поддерживает жизнь малыша!
Недоношенный ребенок: разговор о плаче
Медицинское оборудование может рассказать вам о моем сердечном ритме и дыхании, а также обо всех моих жизненных показателях, НО я не могу говорить, поэтому мне приходится сообщать вам о том, как я себя чувствую, с помощью изменений в движениях тела, жестов рук и мимики, а также с помощью различных звуков, которые я издаю. Конечно, иногда во мне так много трубок, что я не могу плакать, поэтому, пожалуйста, научитесь читать по моим выражениям лица, когда мне комфортно и когда мне неудобно, и наблюдайте за различными движениями моих рук и пальцев, а также ног и пальцев ног, которые показывают расслабление или дискомфорт. Постарайтесь понять, что именно означают для меня мои жесты, движения и крики. Я уникальный ребенок, не похожий ни на одного другого, и мне нужно, чтобы вы поняли, как мои чувства, моя индивидуальность, отражаются в невербальных сигналах моего лица и тела. Реагируйте на них как можете! Мама разговаривает со своим ребенком высоким, мелодичным голосом (просодия/материнский язык) и понимает, что у ее ребенка есть свой мир. Пожалуйста, мамочка, папочка и медсестры, разговаривайте со мной, в каком бы состоянии я ни находился. Это поможет мне бороться за жизнь! Вот некоторые из моих сигналов, которые говорят вам о том, как я себя чувствую:
Мои руки
Даже если я не плачу, я могу испытывать глубокое страдание и вообще не использовать руки. Когда я начинаю бороться за жизнь, я крепко сжимаю пальцы, пытаясь «удержать себя в руках» — как эмоционально, так и физически. Я делаю это, когда мне страшно и я не чувствую, что могу довериться своей матери/опекуну, чтобы она защитила меня и помогла почувствовать себя в безопасности. Мои руки так важны для меня как мощные
средства самозащиты и заботы о себе. Я использовал их еще в утробе, чтобы держаться за пуповину, за плаценту и за свой рот. Теперь, вне утробы, я использую их, чтобы держаться за вещи. Я использую их, чтобы засунуть палец в рот или потянуться к тебе, чтобы вы были со мной! Пожалуйста, никогда не закрывайте мои руки!! Я использую их как мощные инструменты, чтобы успокоить свое испуганное «я» и дать сигнал другим, чтобы они помогли мне выжить!!!!
Когда мои пальцы крепко вытянуты, я нахожусь в панике и/или испытываю боль. Мне нужна помощь в виде того, чтобы вы со мной разговаривали и успокаивали меня, прикасаясь руками ко мне через инкубатор.
Если моя рука напряжена и вытянута в воздухе, это означает, что я снова испытываю панику и/или боль. Пожалуйста, помните: если моя рука часто находится в напряженном, вытянутом положении в воздухе, это также свидетельствует о том, что я нахожусь в психологической опасности. Мне становится легче, если вы со мной разговариваете и успокаиваете меня физически [4].
Махание руками и брыкание ногами — это также способы, которыми я пытаюсь «выпустить пар» или «сохранить самообладание» эмоционально и физически, чтобы пережить неприятные эмоциональные или болезненные физические ощущения. Помните, я плавал в утробе мамы, когда мне было не по себе. Я также машу руками, чтобы дать понять кому-нибудь, что мне нужна помощь в моем страдании от одиночества с тем, что я чувствую. Мне нужен ваш ласковый голос, ваши объятия и понимание, чтобы утешить меня, когда я напуган всем, что происходит вокруг и внутри меня.
Мой плач
Иногда я ещё не «родился» психологически, поэтому, когда мне неудобно, я чаще засыпаю, словно нахожусь ещё в утробе. Постепенно, когда я научусь плакать, это станет моим самым сильным способом сказать вам: «Мне сейчас нужна ваша помощь!!!» Я пришел в этот мир как почти беспомощный младенец с базовым представлением о том, что рядом со мной всегда будет тот, кто о мне позаботится, хороший родитель, который будет любить, лелеять, защищать и понимать мои эмоциональные и физические потребности. В начале моей жизни, когда я еще младенец, если я не слишком подавлен, если у меня не слишком много трубок в горле и я достаточно здоров, чтобы плакать, пожалуйста, беспокойтесь, если я не плачу!
Раскрытые глаза, выражающие панику или удивление по поводу того, что же, в конце концов, происходит
Когда во мне слишком много трубок, чтобы я мог плакать, посмотрите на мои глаза и руки с ногами, постарайтесь сопереживать тому, что я чувствую, и разговаривайте со мной, глядя на меня. Когда я вялый, пожалуйста, продолжайте успокаивающе разговаривать со мной или тихо напевать мне.
Кроме того, когда я могу плакать, если вы часто игнорируете мои рыдания и не подходите ко мне, когда я плачу, я теряю базовое доверие к «хорошей матери», «хорошему опекуну». Это опасно для моего эмоционального и физического благополучия! Если мои рыдания становятся для меня невыносимыми, я испытываю сильную тревогу, настолько сильную, что перестаю плакать [5].
Я отключаюсь и засыпаю. Иногда сон может быть просто защитой от мучительного беспокойства, связанного с одиночеством. Иногда, если я чувствую себя брошенным, пренебрегаемым и/или слишком расстроенным из-за всех этих вторжений и избыточных раздражителей, я отворачиваюсь от мамы, папы и всех остальных! Я отворачиваюсь от мира, как будто это не то место, где мне стоит находиться! Эта потребность избегать всех из-за тревоги может сохраниться и в дальнейшей жизни. Вам нужно замечать и чутко реагировать на мои невербальные сигналы, обнимать меня и разговаривать со мной, чтобы этого не произошло. Аутистические особенности возникают из-за того, что я лишен родительской отзывчивости, которая мне нужна, чтобы оставаться эмоционально связанным с людьми. Мне нужно, чтобы вы понимали, что я вам сообщаю. Не игнорируйте мои чувства! Любите меня, обнимайте меня, прикасайтесь ко мне, давайте узнаем друг друга, чтобы мы могли любить друг друга еще больше! Я родился, чтобы иметь любящих, отзывчивых и защищающих родителей, которые понимают мою невербальную коммуникацию о том, что я к ним чувствую! Вам нужно замечать, если я отворачиваюсь от вас, и обращаться за помощью к специалисту, чтобы он вмешался и помог мне оставаться эмоционально связанным с вами!
Защитница о плаче
Когда у недоношенного младенца сформировалось базовое доверие и безопасная привязанность к родителям, тогда он может терпеть некоторые неудобства, голод и физическую боль. Потребность в эмоциональном утешении можно выдержать, поплакав несколько минут, но НЕ ДО ТЕХ ПОР, пока внутри не сформируется базовое доверие к «хорошему родителю». Когда есть базовое доверие, плач ребенка приобретает особый характер, который указывает на то, что ребенок плачет, помня, что те, кто о нем заботится, приходят, когда он плачет. Тогда плач ребенка становится призывным. Осознание того, что кто-то придет, заставляет ребенка чувствовать, что трудный момент не так уж и страшен!
Постарайтесь разобраться в различных видах плача и в том, что ребенок пытается сказать. Это означает, что иногда родителю приходится выяснять, в чем именно нуждается и чего хочет младенец, поскольку он сам может не быть уверен в том, в чем дело. Плач доверчивого младенца часто звучит скорее как призыв, а позже — как протест в адрес того, кто не спешит ему на помощь. Это отличается от совершенно панического высокого плача, который часто сопровождается покрасневшим лицом, быстрым маханием ручками и пинанием ножками. Плач — это жизненно важный сигнал младенца, который помогает регулировать взаимодействие между младенцем и лицом, осуществляющим уход, что способствует физическому и эмоциональному выживанию младенца. Каждый конкретный тип плача младенца требует дифференцированной, чуткой реакции лица, осуществляющего уход, чтобы младенец не почувствовал отчаяния! Обратите внимание, когда ребенок перестает сигнализировать о помощи. Это признак реальной опасности как психологической, так и физической [6].
Пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных — это критический период, в течение которого у недоношенного младенца формируется внутреннее представление, воспоминание о том, каков мир, окружающий его и заботящийся о нем. Регулярное отсутствие адекватной реакции на плач недоношенного ребенка, который несет в себе различные значения, может привести на протяжении всей жизни к небезопасным привязанностям, избегающим привязанностям и дисрегулированным привязанностям, характеризующимся тревожностью. Поливагальная теория Стивена Порджеса (2017) гласит, что игнорирование плача недоношенного ребенка может оказать пагубное влияние на развитие еще не полностью сформировавшихся нейронных связей, составляющих блуждающий нерв. Когда блуждающий нерв нарушается плачем, это приводит к дисрегуляции парасимпатической нервной системы. Эта система отвечает за регулирование различных непроизвольных функций организма, включая частоту сердечных сокращений, пищеварение, частоту дыхания и иммунный ответ на инфекции. Поэтому постоянное отсутствие реакции на плач ребенка вызывает стресс и тревогу. Если тревога ребенка не устраняется с помощью терапевтических вмешательств, регулярное игнорирование со стороны воспитателя, когда он оставляет младенца плакать, оказывает пагубное влияние на физическое, эмоциональное и когнитивное благополучие во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных и на всю жизнь. Это подтвержденный научными исследованиями медицинский факт!
Как я уже упоминала, отсутствие реакции со стороны семьи и медицинского персонала на плач недоношенного младенца может привести к серьезным нарушениям как в отношениях, так и в развитии. Отсутствие реакции или неспособность уловить различные значения плача ребенка также вызывает задержки в речевом развитии, моторике и когнитивных функциях. Питер Фонаги и др. (2002) также предполагают, что отсутствие реакции на плач младенца может нарушить ментализацию ребенка, которая включает в себя способность осознавать свои чувства, размышлять о них и понимать психические состояния других людей. Рут Фельдман в своем замечательном интервью «Mind in Mind» на YouTube отмечает, что синхронность между родителями и младенцами имеет решающее значение для развития правой височной коры, которая является ядром социального мозга. Первые девять месяцев являются критическими для выработки окситоцина в правой височной коре. Именно эта синхронность способствует развитию у младенца способности к социализации с другими людьми на протяжении всей жизни. Отсутствие реакции на чувства и потребности младенца означает, что ребенок будет испытывать трудности в социальном и эмоциональном взаимодействии с другими людьми, а у некоторых детей это приводит к развитию аутистических черт [7].
Сегодня я буду говорить от имени недоношенного младенца, который может только невербально дать понять, что ему/ей нужно. Время от времени я также буду выступать в роли защитника интересов недоношенных детей, стараясь помочь вам осознать всю ОГРОМНУЮ ВАЖНОСТЬ тех первых дней, недель и месяцев для способности недоношенного младенца выжить. Я считаю, что исследования однозначно указывают на то, что начало жизни недоношенного ребенка в отделении интенсивной терапии новорожденных определяет его дальнейшую жизнь! Теперь я начну чередовать невербальные сигналы НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА, которые я перевела на язык слов, и свои собственные комментарии как ЗАЩИТНИЦЫ. Термин клиницист относится ко всем членам команды отделения интенсивной терапии новорожденных.
Говоря от имени недоношенного младенца
Как младенец, я рожден, чтобы любить и быть любимым. Проблема возникает сейчас, потому что я родился недоношенным. Знаете ли вы, что среди недоношенных детей, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), 20% впоследствии демонстрируют аутистические черты и другие психопатологии? Почему так происходит?
Как вы можете создать сообщество заботы между командой ОИТН и родителями, чтобы помочь мне избежать развития психопатологических защитных механизмов, которые будут препятствовать моей способности к близким, любящим отношениям с семьей и друзьями на протяжении всей моей жизни? Как вы можете помочь мне избежать использования защитных механизмов, которые мешают моей способности переносить трудности обучения? Если я родился для любви, чтобы любить и быть любимым, то необходимо преобразовать отделение интенсивной терапии новорожденных, чтобы мой опыт стал более явно опытом, который способствует любви, надежной и безопасной привязанности к моим родителям и чувству безопасности. Мое чувство безопасности будет сильнее, если на протяжении всего моего пребывания вы сможете сделать все возможное, чтобы помочь моим родителям оставаться со мной и понимать меня. Также я буду чувствовать себя гораздо безопаснее, если, пока я нахожусь в больнице, у меня будет всего несколько основных медсестер, которые будут хорошо знать, как я общаюсь с родителями и как они относятся ко мне.
Выступление в качестве защитницы интересов недоношенного младенца
Существенно недоношенный младенец требует, чтобы родители были рядом и максимально отзывчиво реагировали на потребности своего ребенка. Полезно поощрять и учить родителей физически участвовать в как можно большем числе процедур, которым вы можете безопасно их научить. Сюда входит кормление, смена подгузников, наблюдение за ребенком, массаж и выполнение всего, что они готовы и способны делать. Чем больше родители чувствуют себя частью команды отделения интенсивной терапии новорожденных, прикасаясь к ребенку, кормя его, массируя, наблюдая за ним и понимая его, разговаривая и напевая ему, а также помогая ему жить, тем более тесной связью они будут с ним связаны! Чувство эмоциональной привязанности к родителям укрепляет волю ребенка к жизни и его борьбу за выживание!! Я знаю это как факт из своего личного опыта. С самого начала жизни недоношенного младенца родители получают пользу от возможности наблюдать как за уникальными сильными сторонами своего ребенка, так и за его трудностями.
Роль специалистов
Одна из лучших педиатрических служб, о которых я знаю, находится в Итальянской больнице в Буэнос-Айресе, где детский психоаналитик доктор Моника Карденал помогает всей педиатрической команде изучать метод Бик по наблюдению за младенцами (Berta and Torchia, 1998). Все члены педиатрической команды учатся наблюдать за мельчайшими деталями взаимного взаимодействия «родитель-ребенок-клиницист», чтобы оценить, что способствует развитию ребенка и какие аспекты взаимодействия «родитель-ребенок-клиницист» необходимо изменить для обеспечения хорошей поддержки чувств участников. Только научившись наблюдать за существенными мельчайшими аспектами взаимного взаимодействия врач-родитель-младенец, врач может развить способность родителей настраиваться на менее отзывчивого, менее здорового и менее физически интегрированного младенца. Недоношенный младенец легко реагирует на воздействия окружающей среды, легче подвергается стрессу и перевозбуждению и требует более тонко настроенной структуры и техник. Родителям также необходимо найти способ взаимодействия с младенцем, который легко теряет организацию. Беатрис Биби (2014) и Дохерти и Биби (2016) в видеороликах Биби на YouTube и в книгах позволяют клиницисту помочь родителям внимательно наблюдать за своими взаимными отношениями с ребенком. Такое терапевтическое вмешательство клинициста, как общение непосредственно с младенцем на «материнском языке» о переживаниях ребенка, а также общение с родителями, сопереживая ребенку, о том, что наблюдается, что вы делаете с ребенком и что собираетесь делать, может способствовать формированию наиболее благотворных, близких и доверительных отношений между младенцем, родителями и клиницистом (Salomonsson: 2014). Например, наблюдающий взрослый, отождествляясь с ребёнком, может сказать: «Ой, мамочка, как мило, ты посмотрела на меня и поговорила со мной. Смотри, мне это нравится!» Или: «Ой, мамочка, я больше не могу пить молоко!, я слишком устал!»
Одна из проблем заключается в том, что родитель может начать вести себя слишком активно, когда ребёнок отводит взгляд. Кроме того, недоношенный ребёнок много спит, и родитель может стать назойливым, если не получает достаточных сигналов и
обратной связи от ребёнка. По этой причине маме и папе нужна помощь в наблюдении за взаимодействием с ребёнком, в том, чтобы сопереживать его переживаниям и пытаться понять его поведение. Разговор с ребенком о его переживаниях помогает родителям замедлить темп и следовать за ребенком, а не вторгаться в его жизнь. Тогда младенец лучше способен поддерживать зрительный контакт с матерью или отцом, а не начинает избегать его.
Кроме того, важно вовлечь как отца, так и мать в создание «колыбели для их внутреннего ребенка», поощряя их обоих внимательно прислушиваться к тому, что чувствует другой. Сосредоточение внимания на помощи матери и отцу в принятии эмоций друг друга поможет им проявить эмпатию и глубоко откликнуться на переживания их новорожденного ребенка, который плохо себя чувствует в больнице.
Один из родителей или родственников должен оставаться рядом с недоношенным ребенком настолько, насколько это возможно. Это означает помощь родителям в создании сообщества заботы вокруг них, чтобы они могли обеспечить постоянный, отзывчивый и внимательный уход за своим младенцем. Кроме того, родителям нужна большая поддержка, чтобы наблюдать за прогрессом своего ребенка и отмечать его, а также помогать друг другу переносить разочарование, когда они его не видят. Нейропсихиатр и психотерапевт Романа Негри (1994) в книге «Новорожденный в отделении интенсивной терапии» описывает пользу от регулярных встреч врача с родителями у инкубатора с их недоношенным ребенком с самого первого дня и выступает за то, чтобы продолжать наблюдать за их ребенком вместе с ними регулярно каждую неделю. Задача профессора Негри — способствовать глубокой идентификации родителей со своим ребенком. Кроме того, она старается быть эмоционально восприимчивой ко всему, что родители чувствуют по поводу переживаний своего младенца. Пройдя обучение методам наблюдения Бик у Марты Харрис (1986), профессор Негри чутко помогает родителям наблюдать за своим ребенком, разговаривать с ним и выражать ему и друг другу свои чувства любви, вины, страха любить ребенка из-за тревоги по поводу его смерти, горе от того, что у них нет того идеализированного ребенка, который существовал в утробе, гнев, когда кажется, что дела идут не так, как надо, и радость, когда ребенок проявляет к ним интерес и они могут заниматься грудным вскармливанием. Эмоциональная восприимчивость клинициста к чувствам родителей имеет решающее значение! Только глубокая восприимчивость к эмоциям родителей позволяет принять, а не заглушить трагические аспекты переживаний как родителей, так и недоношенного младенца. Если врач обеспечивает плоскую сдерживающую поддержку, это заблокирует работу родителей по переживанию скорби о том, что их недоношенный ребенок не находится у них на руках и дома, а находится в инкубаторе [1].
Три метода реагирования клинициста на чувства родителей можно охарактеризовать как плоское контейнирование, выпуклое контейнирование и вогнутое контейнирование
Плоское контейнирование:
● Простое успокоение, предполагающее, что все будет хорошо, и совет родителям не так сильно беспокоиться.
● Использование скорее интеллектуального подхода при описании состояния младенца, а не сопереживания чувствам родителей, когда они слушают медицинскую информацию и учатся участвовать в уходе за своим ребенком.
● Игнорирование того, что, по интуиции родителей, пытается им сказать их ребенок.
Выпуклое контейнирование:
● Создание впечатления, что мать слишком плаксива, слишком тревожна, и критика ее за то, что она видит только негативные аспекты развития ребенка. ● Выпуклое контейнирование также может включать в себя то, что врач создает ощущение «слишком поспешного», «слишком успокаивающего», слишком проповеднического или слишком контролирующего поведения, вместо того чтобы наблюдать и понимать ребенка в сотрудничестве с родителями.
Выпуклое контейнирование может включать в себя передачу катастрофических возможностей, оказывая давление на родителей, заставляя их слишком сильно беспокоиться о том, что может пойти не так с ребенком.
Вогнутое контейнирование:
Чувствительное наблюдение за взаимным взаимодействием между родителями и их недоношенным ребенком
● и обсуждение с ними того, что они считают признаками обнадеживающего взаимодействия между младенцем и ними
● а также принятие чувств родителей по поводу того, что ребенок болен, недоразвит и поначалу не может питаться грудью.
В частности, врач отделения интенсивной терапии новорожденных должен быть эмоционально восприимчивым и принимать
● сильный страх родителей перед привязанностью из-за того, что ребенок может умереть
● скрытую неприязнь родителей к ребенку из-за того, что он «не нормальный», и ● крайнее разочарование и горе родителей из-за того, что ребенка невозможно держать на руках
● и кормить нормально, а вместо этого он живет в отделении интенсивной терапии новорожденных
● чувства перегруженности и даже травмированности родителей в связи с рождением недоношенного ребенка или недоношенных близнецов.
Отзывы родителей: ценность регулярных наблюдений и обсуждений с врачом
Родители отмечали, что испытывали «огромную благодарность за поддержку в этот очень уязвимый период» и считали «очень полезным» наблюдать за ребенком вместе с врачом и иметь возможность делиться как своими собственными наблюдениями, так и замечаниями врача, проявляющего сочувствие. Один из родителей сказал: «В частности, то, что меня поощряли прикасаться к ребенку, до сих пор остается для меня одним из самых важных факторов поддержки и метафорой. Когда мой сын казался «потерянным», я все еще чувствовал и чувствую, что были и есть «отверстия», через которые я могу до него дотянуться [2]».
Другой родитель отметил: «Наличие человека, который помог мне создать пространство для моего сына, думать о нем, фантазировать о наших отношениях, было очень полезно. Метод «кенгуру» имеет много долгосрочных физиологических, когнитивных и эмоциональных преимуществ, и я чувствую себя привилегированным, что могу установить связь гораздо быстрее, держа ребенка кожей к коже».
Использование способности и готовности родителей встретить своего младенца с отзывчивыми, полезными «ритмами взаимности» способствует наилучшему долгосрочному эмоциональному, физическому и когнитивному развитию младенца. Эта поддержка чрезвычайно важна для родителей-новичков, которым нужна поддержка и время, чтобы открыть и развить свои внутренние материнские и отцовские качества. Когда мать потрясена внезапными болезненными обстоятельствами преждевременных родов, ей может быть трудно чувствовать и проявлять любящую, чуткую отзывчивость по отношению к своему недоношенному ребенку, но именно это поддерживает жизнь малыша!
Недоношенный ребенок: разговор о плаче
Медицинское оборудование может рассказать вам о моем сердечном ритме и дыхании, а также обо всех моих жизненных показателях, НО я не могу говорить, поэтому мне приходится сообщать вам о том, как я себя чувствую, с помощью изменений в движениях тела, жестов рук и мимики, а также с помощью различных звуков, которые я издаю. Конечно, иногда во мне так много трубок, что я не могу плакать, поэтому, пожалуйста, научитесь читать по моим выражениям лица, когда мне комфортно и когда мне неудобно, и наблюдайте за различными движениями моих рук и пальцев, а также ног и пальцев ног, которые показывают расслабление или дискомфорт. Постарайтесь понять, что именно означают для меня мои жесты, движения и крики. Я уникальный ребенок, не похожий ни на одного другого, и мне нужно, чтобы вы поняли, как мои чувства, моя индивидуальность, отражаются в невербальных сигналах моего лица и тела. Реагируйте на них как можете! Мама разговаривает со своим ребенком высоким, мелодичным голосом (просодия/материнский язык) и понимает, что у ее ребенка есть свой мир. Пожалуйста, мамочка, папочка и медсестры, разговаривайте со мной, в каком бы состоянии я ни находился. Это поможет мне бороться за жизнь! Вот некоторые из моих сигналов, которые говорят вам о том, как я себя чувствую:
Мои руки
Даже если я не плачу, я могу испытывать глубокое страдание и вообще не использовать руки. Когда я начинаю бороться за жизнь, я крепко сжимаю пальцы, пытаясь «удержать себя в руках» — как эмоционально, так и физически. Я делаю это, когда мне страшно и я не чувствую, что могу довериться своей матери/опекуну, чтобы она защитила меня и помогла почувствовать себя в безопасности. Мои руки так важны для меня как мощные
средства самозащиты и заботы о себе. Я использовал их еще в утробе, чтобы держаться за пуповину, за плаценту и за свой рот. Теперь, вне утробы, я использую их, чтобы держаться за вещи. Я использую их, чтобы засунуть палец в рот или потянуться к тебе, чтобы вы были со мной! Пожалуйста, никогда не закрывайте мои руки!! Я использую их как мощные инструменты, чтобы успокоить свое испуганное «я» и дать сигнал другим, чтобы они помогли мне выжить!!!!
Когда мои пальцы крепко вытянуты, я нахожусь в панике и/или испытываю боль. Мне нужна помощь в виде того, чтобы вы со мной разговаривали и успокаивали меня, прикасаясь руками ко мне через инкубатор.
Если моя рука напряжена и вытянута в воздухе, это означает, что я снова испытываю панику и/или боль. Пожалуйста, помните: если моя рука часто находится в напряженном, вытянутом положении в воздухе, это также свидетельствует о том, что я нахожусь в психологической опасности. Мне становится легче, если вы со мной разговариваете и успокаиваете меня физически [4].
Махание руками и брыкание ногами — это также способы, которыми я пытаюсь «выпустить пар» или «сохранить самообладание» эмоционально и физически, чтобы пережить неприятные эмоциональные или болезненные физические ощущения. Помните, я плавал в утробе мамы, когда мне было не по себе. Я также машу руками, чтобы дать понять кому-нибудь, что мне нужна помощь в моем страдании от одиночества с тем, что я чувствую. Мне нужен ваш ласковый голос, ваши объятия и понимание, чтобы утешить меня, когда я напуган всем, что происходит вокруг и внутри меня.
Мой плач
Иногда я ещё не «родился» психологически, поэтому, когда мне неудобно, я чаще засыпаю, словно нахожусь ещё в утробе. Постепенно, когда я научусь плакать, это станет моим самым сильным способом сказать вам: «Мне сейчас нужна ваша помощь!!!» Я пришел в этот мир как почти беспомощный младенец с базовым представлением о том, что рядом со мной всегда будет тот, кто о мне позаботится, хороший родитель, который будет любить, лелеять, защищать и понимать мои эмоциональные и физические потребности. В начале моей жизни, когда я еще младенец, если я не слишком подавлен, если у меня не слишком много трубок в горле и я достаточно здоров, чтобы плакать, пожалуйста, беспокойтесь, если я не плачу!
Раскрытые глаза, выражающие панику или удивление по поводу того, что же, в конце концов, происходит
Когда во мне слишком много трубок, чтобы я мог плакать, посмотрите на мои глаза и руки с ногами, постарайтесь сопереживать тому, что я чувствую, и разговаривайте со мной, глядя на меня. Когда я вялый, пожалуйста, продолжайте успокаивающе разговаривать со мной или тихо напевать мне.
Кроме того, когда я могу плакать, если вы часто игнорируете мои рыдания и не подходите ко мне, когда я плачу, я теряю базовое доверие к «хорошей матери», «хорошему опекуну». Это опасно для моего эмоционального и физического благополучия! Если мои рыдания становятся для меня невыносимыми, я испытываю сильную тревогу, настолько сильную, что перестаю плакать [5].
Я отключаюсь и засыпаю. Иногда сон может быть просто защитой от мучительного беспокойства, связанного с одиночеством. Иногда, если я чувствую себя брошенным, пренебрегаемым и/или слишком расстроенным из-за всех этих вторжений и избыточных раздражителей, я отворачиваюсь от мамы, папы и всех остальных! Я отворачиваюсь от мира, как будто это не то место, где мне стоит находиться! Эта потребность избегать всех из-за тревоги может сохраниться и в дальнейшей жизни. Вам нужно замечать и чутко реагировать на мои невербальные сигналы, обнимать меня и разговаривать со мной, чтобы этого не произошло. Аутистические особенности возникают из-за того, что я лишен родительской отзывчивости, которая мне нужна, чтобы оставаться эмоционально связанным с людьми. Мне нужно, чтобы вы понимали, что я вам сообщаю. Не игнорируйте мои чувства! Любите меня, обнимайте меня, прикасайтесь ко мне, давайте узнаем друг друга, чтобы мы могли любить друг друга еще больше! Я родился, чтобы иметь любящих, отзывчивых и защищающих родителей, которые понимают мою невербальную коммуникацию о том, что я к ним чувствую! Вам нужно замечать, если я отворачиваюсь от вас, и обращаться за помощью к специалисту, чтобы он вмешался и помог мне оставаться эмоционально связанным с вами!
Защитница о плаче
Когда у недоношенного младенца сформировалось базовое доверие и безопасная привязанность к родителям, тогда он может терпеть некоторые неудобства, голод и физическую боль. Потребность в эмоциональном утешении можно выдержать, поплакав несколько минут, но НЕ ДО ТЕХ ПОР, пока внутри не сформируется базовое доверие к «хорошему родителю». Когда есть базовое доверие, плач ребенка приобретает особый характер, который указывает на то, что ребенок плачет, помня, что те, кто о нем заботится, приходят, когда он плачет. Тогда плач ребенка становится призывным. Осознание того, что кто-то придет, заставляет ребенка чувствовать, что трудный момент не так уж и страшен!
Постарайтесь разобраться в различных видах плача и в том, что ребенок пытается сказать. Это означает, что иногда родителю приходится выяснять, в чем именно нуждается и чего хочет младенец, поскольку он сам может не быть уверен в том, в чем дело. Плач доверчивого младенца часто звучит скорее как призыв, а позже — как протест в адрес того, кто не спешит ему на помощь. Это отличается от совершенно панического высокого плача, который часто сопровождается покрасневшим лицом, быстрым маханием ручками и пинанием ножками. Плач — это жизненно важный сигнал младенца, который помогает регулировать взаимодействие между младенцем и лицом, осуществляющим уход, что способствует физическому и эмоциональному выживанию младенца. Каждый конкретный тип плача младенца требует дифференцированной, чуткой реакции лица, осуществляющего уход, чтобы младенец не почувствовал отчаяния! Обратите внимание, когда ребенок перестает сигнализировать о помощи. Это признак реальной опасности как психологической, так и физической [6].
Пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных — это критический период, в течение которого у недоношенного младенца формируется внутреннее представление, воспоминание о том, каков мир, окружающий его и заботящийся о нем. Регулярное отсутствие адекватной реакции на плач недоношенного ребенка, который несет в себе различные значения, может привести на протяжении всей жизни к небезопасным привязанностям, избегающим привязанностям и дисрегулированным привязанностям, характеризующимся тревожностью. Поливагальная теория Стивена Порджеса (2017) гласит, что игнорирование плача недоношенного ребенка может оказать пагубное влияние на развитие еще не полностью сформировавшихся нейронных связей, составляющих блуждающий нерв. Когда блуждающий нерв нарушается плачем, это приводит к дисрегуляции парасимпатической нервной системы. Эта система отвечает за регулирование различных непроизвольных функций организма, включая частоту сердечных сокращений, пищеварение, частоту дыхания и иммунный ответ на инфекции. Поэтому постоянное отсутствие реакции на плач ребенка вызывает стресс и тревогу. Если тревога ребенка не устраняется с помощью терапевтических вмешательств, регулярное игнорирование со стороны воспитателя, когда он оставляет младенца плакать, оказывает пагубное влияние на физическое, эмоциональное и когнитивное благополучие во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных и на всю жизнь. Это подтвержденный научными исследованиями медицинский факт!
Как я уже упоминала, отсутствие реакции со стороны семьи и медицинского персонала на плач недоношенного младенца может привести к серьезным нарушениям как в отношениях, так и в развитии. Отсутствие реакции или неспособность уловить различные значения плача ребенка также вызывает задержки в речевом развитии, моторике и когнитивных функциях. Питер Фонаги и др. (2002) также предполагают, что отсутствие реакции на плач младенца может нарушить ментализацию ребенка, которая включает в себя способность осознавать свои чувства, размышлять о них и понимать психические состояния других людей. Рут Фельдман в своем замечательном интервью «Mind in Mind» на YouTube отмечает, что синхронность между родителями и младенцами имеет решающее значение для развития правой височной коры, которая является ядром социального мозга. Первые девять месяцев являются критическими для выработки окситоцина в правой височной коре. Именно эта синхронность способствует развитию у младенца способности к социализации с другими людьми на протяжении всей жизни. Отсутствие реакции на чувства и потребности младенца означает, что ребенок будет испытывать трудности в социальном и эмоциональном взаимодействии с другими людьми, а у некоторых детей это приводит к развитию аутистических черт [7].