ЧАСТЬ 3
Долгосрочные преимущества для развития при более активном участии родителей
Младенцы, которые испытывали более высокий уровень участия родителей во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных, демонстрировали улучшенное когнитивное и эмоциональное развитие в возрасте двух лет по сравнению с теми, у кого участие родителей в уходе было меньше (Pediatrics).
Эмоциональная поддержка со стороны родителей и персонала
Однако нельзя просто считать, что физическое прикосновение является достаточным ответом для физического и психического здоровья ребенка! Одна мать сказала: «Сначала метод «кенгуру» у меня вообще не получался. Во-первых, мне было трудно почувствовать эмоциональную связь со своим ребенком. Я была так расстроена его медицинскими осложнениями и преждевременными родами, что мне пришлось проделать огромную эмоциональную работу, чтобы создать для него безопасное и гостеприимное место в своем сердце. Я пыталась поддерживать его механически. Мой взгляд и мои слова были механическими, пока я не смогла поговорить с психотерапевтом, который помог мне разобраться в своих чувствах и создать внутри себя материнское пространство» (Fedunina: 2024). Эта мать подчеркивает, насколько важно иметь возможность круглосуточного доступа к психотерапевту для оказания эмоциональной поддержки родителям и персоналу отделения интенсивной терапии новорожденных [13].
Графики работы, разработанные в качестве защитных механизмов
График работы для двух-трех дневных медсестер может быть составлен таким образом, чтобы создать пространство поддержки для родителей и младенца, однако, как отмечала Изабель Мензис (1960) в работе «Социальные системы как защита от тревоги», без достаточной эмоциональной поддержки медицинский персонал не решается выделять ключевых дневных медсестер для регулярного присутствия рядом с каждым младенцем и его семьей. Вместо этого существуют графики работы, сознательно или бессознательно разработанные как защитные механизмы против зависимых, доверительных отношений и как защита персонала от необходимости переживать печаль, гнев, страдания, страх и/или чувство вины родителей и/или самих сотрудников в связи с тем, выживет ли младенец или умрет.
Кроме того, деперсонализация персонала, сопутствующая этим защитным системам, снижает эмпатию по отношению к отдельным родителям и младенцам, а также приводит к снижению удовлетворенности работой.
Интересно, что в Journal of Pediatric Nursing (2018) приводятся исследования, свидетельствующие о том, что использование модели первичного ухода, предполагающей участие очень небольшого числа постоянных медицинских работников, способствует укреплению чувства безопасности у младенца, снижению уровня стресса и лучшим результатам развития по сравнению с тем, что испытывают младенцы, за которыми ухаживают по традиционной ротационной модели, исключающей тесную привязанность между медсестрами и младенцем.
Недоношенный ребенок: как вы можете защитить меня от навязчивых стимулов?
Почему вы не можете что-то сделать с этими яркими огнями, внезапными громкими звуками и шумами, которые иногда причиняют боль моим глазам и/или ушам или пугают меня? Знаете ли вы, что такая высокая сенсорная перегрузка заставляет меня отключать определенные сенсорные реакции, чтобы сосредоточиться на базовом выживании? Почему я остаюсь совсем один и не получаю утешения, когда в меня втыкают иглы и причиняют боль при введении медицинских приборов в мое тело?
Когда мне больно, мне нужно, чтобы вы спокойно со мной разговаривали и обнимали меня! Я знаю, что не могу говорить, но я могу думать! У меня есть разум, и я думаю и чувствую, как вы ко мне относитесь! Я не просто физический младенец!!! Я знаю, когда меня любят и когда кто-то думает именно о том, что я чувствую!!! Кроме того, мне нужно, чтобы один из моих родителей был со мной, когда я в стрессе шевелю ногами и руками, кривлюсь или плачу в тот момент, когда действия врачей причиняют мне боль. Иначе я очень напуган, чувствуя, что меня не защищает тот, кто меня любит и обязан заботиться обо мне и защищать меня!! Я не просто физический младенец, которому нужны физические вмешательства, чтобы спасти мою жизнь! Понимаете ли вы, что у меня есть эмоциональные потребности — быть любимым и любить?
Защитница: Как уменьшить вред от вмешательств в тело и психику младенца
Да, недоношенный ребенок абсолютно прав, что испытывает такие чувства! Уже давно опровергнуто распространенное в 1960-х годах среди врачей убеждение, что ребенок не достаточно развит в неврологическом плане, чтобы чувствовать боль! В результате этого заблуждения они проводили хирургические вмешательства, прокалывали пятки, вводили зонды для кормления, не уделяя малышу ни физического внимания, ни эмоционального сочувствия. Сегодня педиатры знают, что младенцы действительно испытывают страх и боль, когда в их физическое «я» вторгается что-либо! Причинение ребенку боли без поддержки со стороны доверенного родителя подрывает формирующуюся безопасную привязанность к родителям, на которых возложена защита их уязвимого младенца. Исследования показывают, что, по возможности, когда ребенку причиняют боль в ходе медицинского вмешательства, родитель должен держать его на руках, принимать его страдания, объяснять ему, что происходит и что будет дальше, и как все закончится.
Кормление грудью во время медицинских процедур
Кормление грудью во время таких процедур, как забор крови из пятки, может значительно снизить уровень боли у младенца. Сочетание присутствия матери, процесса сосания и вкуса грудного молока обеспечивает многосторонний обезболивающий эффект. Однако не просто физическое удержание на руках или кормление грудью избавляют ребенка от боли: хотя ребенок не понимает языка, когда родители и врачи смотрят на него, думают вместе с ним и разговаривают с ним, младенец понимает и чувствует заботливое или безразличное настроение родителей и врачей, особенности интонации, заботливое или безразличное прикосновение к телу, и ребенок испытывает удовольствие от «материнского языка»/просодии, используемой при разговоре с ним, от заботливых выражений лица, нежного физического контакта и понимания того, что он чувствует. «Материнский язык» включает медленную речь с более высокой, чем обычно, интонацией, певучий голос и может использоваться как врачами, так и родителями.
Конечно, Коэн предполагает, что родителям может потребоваться терапевтическая помощь, чтобы изменить некоторые из своих эмоциональных реакций на состояние своего недоношенного ребенка. Некоторые родители могут защищаться от боли и тревоги, отворачиваясь от ребенка. Они могут чувствовать себя настолько угнетенными плохим состоянием ребенка, что защищаются таким образом, что не способны реагировать на тончайшие сигналы своего ребенка. Именно поэтому Ариета Слейд и др. (2019) предлагают эффективные меры в своей программе Mind the Baby, которые очень полезны для медицинских работников отделений интенсивной терапии новорожденных. Как и Биби, Слейд считает, что взаимные отношения между родителями и ребенком требуют частого и внимательного наблюдения со стороны медицинских работников, а также эмоциональной поддержки, чтобы помочь родителям реагировать физически и эмоционально сдержанно на дистресс своего младенца. Речь идет не просто об образовании, а о регулярном внимательном наблюдении врачей за взаимодействием родителей и ребенка, что позволит родителям увидеть растущую привязанность их младенца к ним и, с помощью врачей, найти тонкие способы укрепления связи, реагируя эмоционально и физически на своего уникального и драгоценного ребенка. Конечно, Ботеро (2023) предлагает, что крайне важно обеспечить всю команду отделения интенсивной терапии новорожденных основными материалами по наблюдению за младенцами. Если это невозможно, полезной литературой для понимания младенцев будет книга Негри История развития младенца. Также я рекомендую видеонаблюдение за младенцами в первый год жизни ребенка в качестве обязательного обучения для всех врачей до получения квалификации [14].
Преимущества удержания на руках с точки зрения нейробиологических механизмов
Когда родитель или медицинский работник держит младенца на руках, это приносит ребенку определенную пользу во время болезненных процедур. Тактильная стимуляция при удержании на руках активирует специфические нейронные пути, способствующие выделению окситоцина — гормона, связанного со снижением боли и формированием социальных связей. Эта гормональная реакция помогает смягчить негативные последствия боли и способствует улучшению самочувствия.
Долгосрочные последствия физического и эмоционального контакта родителей с младенцем
Опыт раннего детства, в том числе физический контакт с родителями во время боли, может оказывать эпигенетическое воздействие, влияющее на долгосрочные показатели здоровья. У младенцев, которые часто испытывали любящий физический контакт с родителями, наблюдались положительные изменения в экспрессии генов, связанных с реакцией на стресс и иммунной функцией. Эти эпигенетические изменения могут обеспечить устойчивость к будущим стрессовым факторам и укрепить общее здоровье. Исследования Порджеса подчеркивают важность вмешательств, которые улучшают вегетативную регуляцию у недоношенных младенцев. Например, было показано, что программа «Family Nurture Intervention» (FNI) в отделении интенсивной терапии новорожденных улучшает вегетативную регуляцию и способствует лучшим результатам как для младенцев, так и для их матерей. Эти вмешательства помогают стабилизировать частоту сердечных сокращений и дыхание младенца, снизить стресс и укрепить эмоциональную связь.
Недоношенный ребенок о том, что значит быть близнецом
У меня есть брат-близнец, с которым я прожил почти семь месяцев в утробе матери. Мой брат-близнец составлял мне компанию, и я привязан к нему, мы касаемся друг друга, приветствуем друг друга. Почему меня нужно разлучать и помещать в другой инкубатор, отдельно от моего брата? Пожалуйста, наблюдайте за мной, находясь со мной наедине как с уникальной личностью, и различайте мой внешний вид, поведение и личность как явно отличающиеся от моего брата-близнеца.
Также понаблюдайте за тем, как мы проводим время вместе, и, пожалуйста, дайте каждому из нас возможность побыть «кожа к коже» по методу «кенгуру» — либо вместе, либо по отдельности с вами.
Глория Домингес и я писали о наблюдении за сиамскими близнецами в больнице Грейт-Ормонд-Стрит, которых удалось разъединить, при этом один из близнецов скончался в возрасте пяти лет. Мы описываем, как наблюдатель вместе с одним из родителей в течение получаса наблюдал за одним из близнецов — более активным Питером, взывавшим о помощи, — а затем еще полчаса — за другим близнецом, Томом, более пассивным и зависимым от брата. Таким образом, наблюдатель-участник помог каждому из родителей развить свои родительские навыки, ориентированные конкретно на каждого из младенцев. В каждом случае она вместе с родителем наблюдала и делилась комментариями о действиях и взаимоотношениях Тома и Питера, отмечая уникальные сильные стороны и чувства каждого конкретного близнеца. Участник-наблюдатель также наблюдал за Томом и Питером вместе в других случаях. Мы также описываем особый терапевтический опыт, который со временем приобрел брат-близнец Питер, испытывавший сильное чувство вины после потери своего брата Тома, умершего в возрасте пяти лет.
Защитница: раздельное или совместное размещение близнецов в отделении интенсивной терапии новорожденных?
Очень важно относиться к каждому из близнецов индивидуально. Кроме того, у каждого младенца могут быть разные медицинские потребности и состояния; однако произошли усовершенствования в области датчиков и систем мониторинга, которые делают возможным проведение надлежащих медицинских вмешательств в инкубаторах для совместного размещения.
Исследования совместного размещения показали лучшие показатели насыщения кислородом, меньшее количество эпизодов апноэ; более стабильную частоту сердечных сокращений; более низкий уровень гормона стресса кортизола; более высокие показатели набора веса; более раннее достижение этапов развития благодаря постоянному физическому и эмоциональному взаимодействию; а также лучшие социальные и эмоциональные результаты с меньшим количеством поведенческих проблем в дальнейшем.
Конечно, бывают ситуации, когда совместное размещение может быть противопоказано, но в целом многие медицинские исследователи заявляют, что педиатрам отделений интенсивной терапии новорожденных важно обеспечить возможность совместного размещения для близнецов.
Терапевтические наблюдения с участием пациентов
Я могу представить, что большинство из вас сочтут задачу по созданию оптимальных условий для установления надежной привязанности между недоношенным ребенком, находящимся в инкубаторе, и его родителями слишком масштабной и невыполнимой для вашей команды отделения интенсивной терапии новорожденных. Но вот один из возможных путей:
проф. Дидье Узель (1999), психоаналитик из одного из французских университетов, разработал весьма экономичную программу терапевтического вмешательства для младенцев, подверженных риску аутизма и других патологий. Он научил студентов-психологов наблюдать за взаимодействиями между младенцами и их родителями, используя некоторые теории, описанные в прекрасной книге Негри и Харриса "The Story of Infant Development" (1986) и в книге Дэниела Стерна "The Interpersonal World of the Infant" (1985). Впоследствии студенты-психологи Узеля наблюдают за взаимными отношениями между младенцами и родителями, составляют подробные отчеты о наблюдениях и на университетских семинарах Узеля учатся углублять свои подробные наблюдения и проводить терапевтическое вмешательство с родителями, выделяя признаки взаимного взаимодействия, которые способствуют формированию у младенца безопасной привязанности к родителям. Психотерапевты, обученные методам наблюдения за младенцами Бик-Биби, могли бы вести такие семинары в университетах, чтобы помочь медсестрам, педиатрам и студентам-психологам выявлять детей, подверженных риску аутизма. Впоследствии руководитель семинара дает студентам возможность принять участие в терапевтическом наблюдении с участием родителей и их ребенка. Узель исследовал психотерапевтические вмешательства как средства, предотвращающие или, по крайней мере, смягчающие пожизненные психологические и когнитивные осложнения. Я также ежегодно еженедельно провожу занятия по изучению наблюдения за младенцами с помощью видеосвязи для 40 участников в надежде, что более широкое сообщество, понимающее взаимодействие между младенцем и родителями, будет способствовать формированию более здоровых взаимных отношений и побудит клиницистов замечать и вмешиваться на самом раннем этапе младенчества, когда возникают патологические взаимоотношения между родителями и младенцами.
Заключение
Более 15 миллионов детей рождаются преждевременно, и более 1 миллиона преждевременных новорожденных умирают. Некоторые случаи смерти можно предотвратить, если мы будем уважать основополагающее право и базовую потребность преждевременного новорождённого в том, чтобы его основные опекуны всегда с любовью реагировали на его стресс, тем самым способствуя формированию у ребёнка безопасной привязанности к родителям. Эта прочная основа доверия, а также физической и эмоциональной безопасности обеспечивает те долгосрочные преимущества, которые я описала. Курс по методу наблюдения за младенцами Бик чрезвычайно важен для врачей отделений интенсивной терапии новорожденных. Это позволит врачам выработать более тонкий и осознанный подход к наблюдению за здоровой и нездоровой взаимностью, существующей между ребенком, родителями и командой отделения интенсивной терапии новорожденных. В конечном итоге поддержка родителей, способность озвучить то, что произошло или происходит, признание и сдерживание интенсивных чувств помогают создать психическое пространство в сознании, в котором ребенок и родители могут развивать свои отношения. Вы заметите, что я повсеместно подчеркиваю важность отца, при этом одновременно хочу, чтобы вы осознавали, что термин «родители» может относиться к однополой паре. Слово «клиницист» относится ко всем членам команды отделения интенсивной терапии новорожденных.
По сути, задача больницы — создать лучшие физические условия для установления связи родителей с их недоношенным ребенком, а также более эффективное «сообщество заботы» для долгосрочного психологического и физического благополучия недоношенного ребенка. Необходимы регулярные контрольные визиты для оценки состояния и помощи обеспокоенным родителям в переходе к уходу на дому. Их ребенок достаточно здоров, чтобы вернуться домой, но нуждается в интенсивном уходе, чтобы оправиться от опасных для жизни переживаний и медицинских вмешательств в отделении интенсивной терапии новорожденных.
Ребенок рождается, чтобы всегда быть любимым, защищенным от ненужных страданий и воспитываемым с целью создания любовной связи с окружающими. Очень важно осознавать, что эти первые недели жизни «рассказывают историю» будущей жизни недоношенного ребенка как ребенка и потенциального родителя!!
Долгосрочные преимущества для развития при более активном участии родителей
Младенцы, которые испытывали более высокий уровень участия родителей во время пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных, демонстрировали улучшенное когнитивное и эмоциональное развитие в возрасте двух лет по сравнению с теми, у кого участие родителей в уходе было меньше (Pediatrics).
Эмоциональная поддержка со стороны родителей и персонала
Однако нельзя просто считать, что физическое прикосновение является достаточным ответом для физического и психического здоровья ребенка! Одна мать сказала: «Сначала метод «кенгуру» у меня вообще не получался. Во-первых, мне было трудно почувствовать эмоциональную связь со своим ребенком. Я была так расстроена его медицинскими осложнениями и преждевременными родами, что мне пришлось проделать огромную эмоциональную работу, чтобы создать для него безопасное и гостеприимное место в своем сердце. Я пыталась поддерживать его механически. Мой взгляд и мои слова были механическими, пока я не смогла поговорить с психотерапевтом, который помог мне разобраться в своих чувствах и создать внутри себя материнское пространство» (Fedunina: 2024). Эта мать подчеркивает, насколько важно иметь возможность круглосуточного доступа к психотерапевту для оказания эмоциональной поддержки родителям и персоналу отделения интенсивной терапии новорожденных [13].
Графики работы, разработанные в качестве защитных механизмов
График работы для двух-трех дневных медсестер может быть составлен таким образом, чтобы создать пространство поддержки для родителей и младенца, однако, как отмечала Изабель Мензис (1960) в работе «Социальные системы как защита от тревоги», без достаточной эмоциональной поддержки медицинский персонал не решается выделять ключевых дневных медсестер для регулярного присутствия рядом с каждым младенцем и его семьей. Вместо этого существуют графики работы, сознательно или бессознательно разработанные как защитные механизмы против зависимых, доверительных отношений и как защита персонала от необходимости переживать печаль, гнев, страдания, страх и/или чувство вины родителей и/или самих сотрудников в связи с тем, выживет ли младенец или умрет.
Кроме того, деперсонализация персонала, сопутствующая этим защитным системам, снижает эмпатию по отношению к отдельным родителям и младенцам, а также приводит к снижению удовлетворенности работой.
Интересно, что в Journal of Pediatric Nursing (2018) приводятся исследования, свидетельствующие о том, что использование модели первичного ухода, предполагающей участие очень небольшого числа постоянных медицинских работников, способствует укреплению чувства безопасности у младенца, снижению уровня стресса и лучшим результатам развития по сравнению с тем, что испытывают младенцы, за которыми ухаживают по традиционной ротационной модели, исключающей тесную привязанность между медсестрами и младенцем.
Недоношенный ребенок: как вы можете защитить меня от навязчивых стимулов?
Почему вы не можете что-то сделать с этими яркими огнями, внезапными громкими звуками и шумами, которые иногда причиняют боль моим глазам и/или ушам или пугают меня? Знаете ли вы, что такая высокая сенсорная перегрузка заставляет меня отключать определенные сенсорные реакции, чтобы сосредоточиться на базовом выживании? Почему я остаюсь совсем один и не получаю утешения, когда в меня втыкают иглы и причиняют боль при введении медицинских приборов в мое тело?
Когда мне больно, мне нужно, чтобы вы спокойно со мной разговаривали и обнимали меня! Я знаю, что не могу говорить, но я могу думать! У меня есть разум, и я думаю и чувствую, как вы ко мне относитесь! Я не просто физический младенец!!! Я знаю, когда меня любят и когда кто-то думает именно о том, что я чувствую!!! Кроме того, мне нужно, чтобы один из моих родителей был со мной, когда я в стрессе шевелю ногами и руками, кривлюсь или плачу в тот момент, когда действия врачей причиняют мне боль. Иначе я очень напуган, чувствуя, что меня не защищает тот, кто меня любит и обязан заботиться обо мне и защищать меня!! Я не просто физический младенец, которому нужны физические вмешательства, чтобы спасти мою жизнь! Понимаете ли вы, что у меня есть эмоциональные потребности — быть любимым и любить?
Защитница: Как уменьшить вред от вмешательств в тело и психику младенца
Да, недоношенный ребенок абсолютно прав, что испытывает такие чувства! Уже давно опровергнуто распространенное в 1960-х годах среди врачей убеждение, что ребенок не достаточно развит в неврологическом плане, чтобы чувствовать боль! В результате этого заблуждения они проводили хирургические вмешательства, прокалывали пятки, вводили зонды для кормления, не уделяя малышу ни физического внимания, ни эмоционального сочувствия. Сегодня педиатры знают, что младенцы действительно испытывают страх и боль, когда в их физическое «я» вторгается что-либо! Причинение ребенку боли без поддержки со стороны доверенного родителя подрывает формирующуюся безопасную привязанность к родителям, на которых возложена защита их уязвимого младенца. Исследования показывают, что, по возможности, когда ребенку причиняют боль в ходе медицинского вмешательства, родитель должен держать его на руках, принимать его страдания, объяснять ему, что происходит и что будет дальше, и как все закончится.
Кормление грудью во время медицинских процедур
Кормление грудью во время таких процедур, как забор крови из пятки, может значительно снизить уровень боли у младенца. Сочетание присутствия матери, процесса сосания и вкуса грудного молока обеспечивает многосторонний обезболивающий эффект. Однако не просто физическое удержание на руках или кормление грудью избавляют ребенка от боли: хотя ребенок не понимает языка, когда родители и врачи смотрят на него, думают вместе с ним и разговаривают с ним, младенец понимает и чувствует заботливое или безразличное настроение родителей и врачей, особенности интонации, заботливое или безразличное прикосновение к телу, и ребенок испытывает удовольствие от «материнского языка»/просодии, используемой при разговоре с ним, от заботливых выражений лица, нежного физического контакта и понимания того, что он чувствует. «Материнский язык» включает медленную речь с более высокой, чем обычно, интонацией, певучий голос и может использоваться как врачами, так и родителями.
Конечно, Коэн предполагает, что родителям может потребоваться терапевтическая помощь, чтобы изменить некоторые из своих эмоциональных реакций на состояние своего недоношенного ребенка. Некоторые родители могут защищаться от боли и тревоги, отворачиваясь от ребенка. Они могут чувствовать себя настолько угнетенными плохим состоянием ребенка, что защищаются таким образом, что не способны реагировать на тончайшие сигналы своего ребенка. Именно поэтому Ариета Слейд и др. (2019) предлагают эффективные меры в своей программе Mind the Baby, которые очень полезны для медицинских работников отделений интенсивной терапии новорожденных. Как и Биби, Слейд считает, что взаимные отношения между родителями и ребенком требуют частого и внимательного наблюдения со стороны медицинских работников, а также эмоциональной поддержки, чтобы помочь родителям реагировать физически и эмоционально сдержанно на дистресс своего младенца. Речь идет не просто об образовании, а о регулярном внимательном наблюдении врачей за взаимодействием родителей и ребенка, что позволит родителям увидеть растущую привязанность их младенца к ним и, с помощью врачей, найти тонкие способы укрепления связи, реагируя эмоционально и физически на своего уникального и драгоценного ребенка. Конечно, Ботеро (2023) предлагает, что крайне важно обеспечить всю команду отделения интенсивной терапии новорожденных основными материалами по наблюдению за младенцами. Если это невозможно, полезной литературой для понимания младенцев будет книга Негри История развития младенца. Также я рекомендую видеонаблюдение за младенцами в первый год жизни ребенка в качестве обязательного обучения для всех врачей до получения квалификации [14].
Преимущества удержания на руках с точки зрения нейробиологических механизмов
Когда родитель или медицинский работник держит младенца на руках, это приносит ребенку определенную пользу во время болезненных процедур. Тактильная стимуляция при удержании на руках активирует специфические нейронные пути, способствующие выделению окситоцина — гормона, связанного со снижением боли и формированием социальных связей. Эта гормональная реакция помогает смягчить негативные последствия боли и способствует улучшению самочувствия.
Долгосрочные последствия физического и эмоционального контакта родителей с младенцем
Опыт раннего детства, в том числе физический контакт с родителями во время боли, может оказывать эпигенетическое воздействие, влияющее на долгосрочные показатели здоровья. У младенцев, которые часто испытывали любящий физический контакт с родителями, наблюдались положительные изменения в экспрессии генов, связанных с реакцией на стресс и иммунной функцией. Эти эпигенетические изменения могут обеспечить устойчивость к будущим стрессовым факторам и укрепить общее здоровье. Исследования Порджеса подчеркивают важность вмешательств, которые улучшают вегетативную регуляцию у недоношенных младенцев. Например, было показано, что программа «Family Nurture Intervention» (FNI) в отделении интенсивной терапии новорожденных улучшает вегетативную регуляцию и способствует лучшим результатам как для младенцев, так и для их матерей. Эти вмешательства помогают стабилизировать частоту сердечных сокращений и дыхание младенца, снизить стресс и укрепить эмоциональную связь.
Недоношенный ребенок о том, что значит быть близнецом
У меня есть брат-близнец, с которым я прожил почти семь месяцев в утробе матери. Мой брат-близнец составлял мне компанию, и я привязан к нему, мы касаемся друг друга, приветствуем друг друга. Почему меня нужно разлучать и помещать в другой инкубатор, отдельно от моего брата? Пожалуйста, наблюдайте за мной, находясь со мной наедине как с уникальной личностью, и различайте мой внешний вид, поведение и личность как явно отличающиеся от моего брата-близнеца.
Также понаблюдайте за тем, как мы проводим время вместе, и, пожалуйста, дайте каждому из нас возможность побыть «кожа к коже» по методу «кенгуру» — либо вместе, либо по отдельности с вами.
Глория Домингес и я писали о наблюдении за сиамскими близнецами в больнице Грейт-Ормонд-Стрит, которых удалось разъединить, при этом один из близнецов скончался в возрасте пяти лет. Мы описываем, как наблюдатель вместе с одним из родителей в течение получаса наблюдал за одним из близнецов — более активным Питером, взывавшим о помощи, — а затем еще полчаса — за другим близнецом, Томом, более пассивным и зависимым от брата. Таким образом, наблюдатель-участник помог каждому из родителей развить свои родительские навыки, ориентированные конкретно на каждого из младенцев. В каждом случае она вместе с родителем наблюдала и делилась комментариями о действиях и взаимоотношениях Тома и Питера, отмечая уникальные сильные стороны и чувства каждого конкретного близнеца. Участник-наблюдатель также наблюдал за Томом и Питером вместе в других случаях. Мы также описываем особый терапевтический опыт, который со временем приобрел брат-близнец Питер, испытывавший сильное чувство вины после потери своего брата Тома, умершего в возрасте пяти лет.
Защитница: раздельное или совместное размещение близнецов в отделении интенсивной терапии новорожденных?
Очень важно относиться к каждому из близнецов индивидуально. Кроме того, у каждого младенца могут быть разные медицинские потребности и состояния; однако произошли усовершенствования в области датчиков и систем мониторинга, которые делают возможным проведение надлежащих медицинских вмешательств в инкубаторах для совместного размещения.
Исследования совместного размещения показали лучшие показатели насыщения кислородом, меньшее количество эпизодов апноэ; более стабильную частоту сердечных сокращений; более низкий уровень гормона стресса кортизола; более высокие показатели набора веса; более раннее достижение этапов развития благодаря постоянному физическому и эмоциональному взаимодействию; а также лучшие социальные и эмоциональные результаты с меньшим количеством поведенческих проблем в дальнейшем.
Конечно, бывают ситуации, когда совместное размещение может быть противопоказано, но в целом многие медицинские исследователи заявляют, что педиатрам отделений интенсивной терапии новорожденных важно обеспечить возможность совместного размещения для близнецов.
Терапевтические наблюдения с участием пациентов
Я могу представить, что большинство из вас сочтут задачу по созданию оптимальных условий для установления надежной привязанности между недоношенным ребенком, находящимся в инкубаторе, и его родителями слишком масштабной и невыполнимой для вашей команды отделения интенсивной терапии новорожденных. Но вот один из возможных путей:
проф. Дидье Узель (1999), психоаналитик из одного из французских университетов, разработал весьма экономичную программу терапевтического вмешательства для младенцев, подверженных риску аутизма и других патологий. Он научил студентов-психологов наблюдать за взаимодействиями между младенцами и их родителями, используя некоторые теории, описанные в прекрасной книге Негри и Харриса "The Story of Infant Development" (1986) и в книге Дэниела Стерна "The Interpersonal World of the Infant" (1985). Впоследствии студенты-психологи Узеля наблюдают за взаимными отношениями между младенцами и родителями, составляют подробные отчеты о наблюдениях и на университетских семинарах Узеля учатся углублять свои подробные наблюдения и проводить терапевтическое вмешательство с родителями, выделяя признаки взаимного взаимодействия, которые способствуют формированию у младенца безопасной привязанности к родителям. Психотерапевты, обученные методам наблюдения за младенцами Бик-Биби, могли бы вести такие семинары в университетах, чтобы помочь медсестрам, педиатрам и студентам-психологам выявлять детей, подверженных риску аутизма. Впоследствии руководитель семинара дает студентам возможность принять участие в терапевтическом наблюдении с участием родителей и их ребенка. Узель исследовал психотерапевтические вмешательства как средства, предотвращающие или, по крайней мере, смягчающие пожизненные психологические и когнитивные осложнения. Я также ежегодно еженедельно провожу занятия по изучению наблюдения за младенцами с помощью видеосвязи для 40 участников в надежде, что более широкое сообщество, понимающее взаимодействие между младенцем и родителями, будет способствовать формированию более здоровых взаимных отношений и побудит клиницистов замечать и вмешиваться на самом раннем этапе младенчества, когда возникают патологические взаимоотношения между родителями и младенцами.
Заключение
Более 15 миллионов детей рождаются преждевременно, и более 1 миллиона преждевременных новорожденных умирают. Некоторые случаи смерти можно предотвратить, если мы будем уважать основополагающее право и базовую потребность преждевременного новорождённого в том, чтобы его основные опекуны всегда с любовью реагировали на его стресс, тем самым способствуя формированию у ребёнка безопасной привязанности к родителям. Эта прочная основа доверия, а также физической и эмоциональной безопасности обеспечивает те долгосрочные преимущества, которые я описала. Курс по методу наблюдения за младенцами Бик чрезвычайно важен для врачей отделений интенсивной терапии новорожденных. Это позволит врачам выработать более тонкий и осознанный подход к наблюдению за здоровой и нездоровой взаимностью, существующей между ребенком, родителями и командой отделения интенсивной терапии новорожденных. В конечном итоге поддержка родителей, способность озвучить то, что произошло или происходит, признание и сдерживание интенсивных чувств помогают создать психическое пространство в сознании, в котором ребенок и родители могут развивать свои отношения. Вы заметите, что я повсеместно подчеркиваю важность отца, при этом одновременно хочу, чтобы вы осознавали, что термин «родители» может относиться к однополой паре. Слово «клиницист» относится ко всем членам команды отделения интенсивной терапии новорожденных.
По сути, задача больницы — создать лучшие физические условия для установления связи родителей с их недоношенным ребенком, а также более эффективное «сообщество заботы» для долгосрочного психологического и физического благополучия недоношенного ребенка. Необходимы регулярные контрольные визиты для оценки состояния и помощи обеспокоенным родителям в переходе к уходу на дому. Их ребенок достаточно здоров, чтобы вернуться домой, но нуждается в интенсивном уходе, чтобы оправиться от опасных для жизни переживаний и медицинских вмешательств в отделении интенсивной терапии новорожденных.
Ребенок рождается, чтобы всегда быть любимым, защищенным от ненужных страданий и воспитываемым с целью создания любовной связи с окружающими. Очень важно осознавать, что эти первые недели жизни «рассказывают историю» будущей жизни недоношенного ребенка как ребенка и потенциального родителя!!